糖尿病足部潰瘍的治療挑戰

梅志意 

新加坡足踝醫師 (podiatric physician)

糖尿病人數正以驚人的速度增長，依據「國際糖尿病聯盟」(International Diabetes Federation；簡稱IDF)數據，於2045年7月糖尿病的全球盛行率將比目前盛行率增加50％，糖尿病人數將到達到70億；在台灣，糖尿病的盛行率約為11％。糖尿病的常見併發症之一是足部潰瘍。糖尿病患者終生產生足部潰瘍的風險高達25％，糖尿病足潰瘍的特點是癒合不良，這些患者大多數同時罹患不同程度的周邊動脈疾病(PAD)，進而導致局部傷口氧氣含量降低。糖尿病患者併有周邊動脈疾病的問題時，其截肢比率相較無糖尿病患者高達5倍。從2000年到2011年，周邊動脈疾病(PAD) 患者接受侵入性血管手術(例如繞道手術或血管成形術)治療的比率從3.73人 / 10萬迅速增加到7.48人 / 10萬，其中約有一半的病例因傷口裂開導致非創傷性下肢截肢。

氧氣在傷口癒合中的作用

氧氣在傷口癒合過程中有重要的作用。氧氣能幫助免疫系統抵抗細菌，同時可促進傷口癒合。在傷口癒合的早期階段，吞噬細胞利用氧氣產生活性氧分子（reactive oxygen species；ROS），ROS通過蛋白質和核酸的修飾誘導細胞凋亡，並且刺激炎症性細胞因子的釋放。在血管收縮的同時，這些代謝過程會導致局部組織缺氧。組織缺氧時，可通過誘導因子的激活而促進血管生成，這過程包含細胞激素上調，內皮細胞遷移和增殖，和血管新生。但是在持續缺氧環境中，血管生成卻無法持續進行。此外，膠原蛋白的產生和成熟取決於氧氣，當組織氧有較高濃度時，膠原蛋白能有更好的合成效率，膠原蛋白提供傷口修復所需的組織拉伸強度，在膠原蛋白合成過程中脯氨酸和賴氨酸的羥基化，因而成為穩定的三螺旋膠原蛋白，這過程需要氧氣。在許多慢性傷口中，由於纖維母細胞產生之膠原蛋白不足，並且因基質蛋白分解酶(MMP)過度分解了細胞外基質，因而細胞外基質沉積不足。

足部潰瘍患者的新型氧氣治療方式

目前臨床上已有許多氧氣療法，提高組織氧氣供應來促進傷口癒合。高壓氧療法(HBOT)最初於1930年代用於治療潛水夫病，目前臨床應用已擴展到治療糖尿病足部潰瘍。高壓氧療法的實施要考量病患周邊動脈循環是否暢通，並且治療持續時間較短，病患需要接受20-30個療程(每次療程90分鐘)。此外，成本和潛在的併發症都是必須考量的問題，例如氣壓傷和氧氣中毒，這樣的臨床考量促使許多醫生開始尋找其他替代性療法。局部氧氣療法已被應用於臨床，許多不同的氧氣治療劑或裝置，可以來增加傷口的局部氧氣供應，以加速修復。在正常或升高的分壓下，氧氣滲透皮膚的能力有限，理想的局部氧氣治劑或裝置劑，應在應用後數小時內，持續提供傷口足夠量的氧氣，並且以對皮膚無毒的方式，加速局部組織修復。含過氧化物的製劑，可以經由接觸組織後的自發分解或酶分解，提供組織少量的氧氣。過氧化物製劑具有輕度殺菌作用，主要用於清除急性創傷傷口中的污垢和碎屑，但是過氧化物會刺激組織，因而延遲傷口的癒合。此外，目前廠商開發之小型可攜式氧氣治療設備(例如Natrox®)，能夠持續製造氧氣，並通過導管將氧氣持續輸送至傷口，以加速傷口癒合。慢性傷口經過4週的標準護理後，未見改善跡象時，可能可以從局部氧氣治療中受益，相關適應症包含缺血性潰瘍傷口，潰瘍性疼痛傷口，截肢後不癒合的傷口等。